กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบูเก๊ะตา

ที่ 3/2567
วันที่ 25 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบูเก๊ะตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการไกลชรา กายาแข็งแรงด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย เทศบาลตำบลบูเก๊ะตา อำเภอแว้ง จังหวัดนราธิวาส ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโล๊ะจูด จำนวน 34,790.00 บาท (สามหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโล๊ะจูด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,790.00 บาท (สามหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยตำบลโละจูด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ รอเซะ
)
พนักงานจ้างทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 206,527.32 บาท (สองแสนหกพันห้าร้อยยี่สิบเจ็ดบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐกฤตย์ ทรัพย์สุขรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิกัสมา สถาวรณ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐกฤตย์ ทรัพย์สุขรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบูเก๊ะตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภโยค ลอดิงนายกเทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09410049
ลงวันที่ 25 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 34,790.00 บาท (สามหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานนีอนามัยตำบลโละจูด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018552823236
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภโยค ลอดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบูเก๊ะตา

ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ มะยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิกัสมา สถาวรณ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน