กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาเมืองเพชร

ที่ 67-L1523-1-09
วันที่ 10 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาเมืองเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชะลอไตเสื่อม เพื่อลดผู้ป่วยโรคไตรายใหม่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาเพดาน จำนวน 34,440.00 บาท (สามหมื่นสี่พันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาเพดาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,440.00 บาท (สามหมื่นสี่พันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอิษยา ศรีชูชาติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะ
)
รองปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 244,735.03 บาท (สองแสนสี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานตรัตน์มาเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาเมืองเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์ทิพย์วินช้วนปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียรแก้วงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,440.00 บาท (สามหมื่นสี่พันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาเพดาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิเกา บัญชีเลขที่ 016572679350
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียรแก้วงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิมาโสะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาเมืองเพชร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิบูลย์ กลิ่นหอมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน