กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่

ที่ 05/2567
วันที่ 12 มกราคม 2567

เรียน นายก อบต.ท่าประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรำกลองยาวเพื่อส่งเสริมการออกกำลังกายในผู้สุงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.ท่าประดู่ จำนวน 15,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.ท่าประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.ท่าประดู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์รัธศา เทพอ่อน
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 733,392.93 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นสามพันสามร้อยเก้าสิบสองบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลัดดา เพ็งทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกตผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ท่าประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรสิทธิ์ กุลสุวรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ นิตย์คำพรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.ท่าประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารธกส.สาขานาทวี บัญชีเลขที่ 017342641891
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ นิตย์คำพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
พันโท นพวัฒน์ ธนภัทร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์รัธศา เทพอ่อนนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน