กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา

ที่ ๐๐๔/๒๕๖๗
วันที่ 10 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพดี ลดเสี่ียง ลดโรค ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข ม.7 บ้านช่างแก้ว จำนวน 16,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข ม.7 บ้านช่างแก้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจิราภา คงบุญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดินันต์ ยามาสัน
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 133,126.72 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบหกบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรา บุญชูผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุมิตร สุวรรณวงศ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต สุวรรณชาตรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข ม.7 บ้านช่างแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาคลองหอยโข่ง บัญชีเลขที่ 019862923696
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต สุวรรณชาตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต สุวรรณชาตรีประธานกองทุนสุขภาพตำบล อบต. คลองหลา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน