กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางสัก

ที่ 04/2567
วันที่ 17 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางสัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางสัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟันสวย สุขภาพดีใส่ใจสุขภาพช่องปาก เด็กอายุ 9 เดือน - 2 ปีครึ่ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บางสัก จำนวน 10,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บางสัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บางสัก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฐิตินันท์ปกรณ์ เบ็ญก่อเด็ม
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 355,307.09 บาท (สามแสนห้าหมื่นห้าพันสามร้อยเจ็ดบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภรณ์ มลยงค์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเจนจิรา ชูเกิดรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางสัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไล เกื้อมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ มลยงค์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางสัก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18730330
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บางสัก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572366135
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโชติ มลยงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางสัก

ลงชื่อ
 
(
นางเจนจิรา ชูเกิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเจนจิรา ชูเกิดรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน