กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนโดน

ที่ 14/2567
วันที่ 26 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนโดน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนโดน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและติดตามพฤติกรรมเพื่อเฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ชุมชนเบาะเตดินทรุด จำนวน 10,752.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ชุมชนเบาะเตดินทรุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,752.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชุมชนเบาะเตดินทรุด โดย นายสมาแอน มินโซ๊ะ และ น.ส.บูงา สันงะ และ น.ส.ยาวีนา หลงสะเตี๊ยะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวุฑฒิเวช เจียระนัย
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 507,854.70 บาท (ห้าแสนเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบสี่บาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัชรียะ มะสะกาหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,752.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตร์ แกสมานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนโดน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,752.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปราณี นุ้ยเด็นปลัดเทศบาลตำบลควนโดน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,752.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
(นายดาเระ นาปาเลน)นายกเทศมนตรีตำบลควนโดน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,752.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชุมชนเบาะเตดินทรุด โดย นายสมาแอน มินโซ๊ะ และ น.ส.บูงา สันงะ และ น.ส.ยาวีนา หลงสะเตี๊ยะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนกาหลง บัญชีเลขที่ 01275-2-33421
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
(นายดาเระ นาปาเลน)
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลควนโดน

ลงชื่อ
 
(
นายวุฑฒิเวช เจียระนัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,752.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,752.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน