กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาพระ

ที่ 23/2567
วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาพระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาพระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้และรณรงค์การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม หมู่ที่ 12 ตำบลเขาพระ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 12 จำนวน 5,782.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 12 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,782.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจิรารัตน์ ลิ่วเจริญทรัพย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปาริชาติ อุบลรังสีกุล
)
หัวหน้าสำนักปลัดอบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 942,807.44 บาท (เก้าแสนสี่หมื่นสองพันแปดร้อยเจ็ดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,782.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา สาริฝีนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาพระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,782.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุมล รักแดงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,782.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัมพันธ์ สุวรรณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49136529
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,782.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ที่ 12
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา รัตภูมิ บัญชีเลขที่ 013342538549
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสัมพันธ์ สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา สาริฝีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,782.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,782.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน