กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเก่า

ที่ 2/2567
วันที่ 22 มกราคม 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บางเก่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเก่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อย.น้อยในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนชุมชนบ้านบางเก่า จำนวน 38,260.00 บาท (สามหมื่นแปดพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนชุมชนบ้านบางเก่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,260.00 บาท (สามหมื่นแปดพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกำธร อินศรีสวัสดิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรัยญา เจะเต๊ะ
)
รองปลัด อบต.บางเก่า
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 174,692.66 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยเก้าสิบสองบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัญญา หะยีอาแวจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัญญา หะยีอาแวจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บางเก่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรัยญา เจะเต๊ะรองปลัดอบต.รักษาราชการแทน ปลัดอบต.บางเก่า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน ยูซงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเก่า (ผู้ลงนามกลุ่มที่ 1)
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51753339
ลงวันที่ 22 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 38,260.00 บาท (สามหมื่นแปดพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนชุมชนบ้านบางเก่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112545593
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน ยูซง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางเก่า (ผู้ลงนามกลุ่มที่ 1)

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัญญา หะยีอาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บางเก่า (ผู้ลงนามกลุ่มที่ 2)
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกำธร อินศรีสวัสดิ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัญญา หะยีอาแวจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน