กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา

ที่ 011/67
วันที่ 26 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแลผู้สูงอายุและเสริมสร้างความรู้ความเข้าใจการดูแลสุขภาพในผู้สูงอายุ ปีงบ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสาผู้ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวตำบลยะลา จำนวน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสาผู้ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวตำบลยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรุสนานี มามุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอินดรา หามะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 141,569.67 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบเก้าบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ ศรีโลหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดำรงศักดิ์ ทองดีนอกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูพา รงโซะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มจิตอาสาผู้ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวตำบลยะลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612539577
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูพา รงโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ ศรีโล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน