กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา

ที่ 05/2567
วันที่ 22 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมกิจกรรมการทำน้ำมันนวดสมุนไพรเพื่อสุขภาพของผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุหมู่ที่ 2 บ้านปลักบ่อ จำนวน 27,197.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุหมู่ที่ 2 บ้านปลักบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,197.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกฐินไพร จันทร์ชู และนางอารีย์ ขั้วสีแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรพร โต๊ะสมัน
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,433,600.03 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนสามหมื่นสามพันหกร้อยบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,197.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,197.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ศิริพงษ์ ไชยศรีปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,197.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะนายกเทศมนตรีตำบลท่าพระยา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,197.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุหมู่ที่ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992455526
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่าพระยา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดาริกา วิบูลย์ศิลป์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,197.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกฐินไพร จันทร์ชู
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ ขั้วสีแก้ว
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,197.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน