กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ

ที่ 13/2567
วันที่ 24 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุบ้านปากคลอง จำนวน 11,240.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุบ้านปากคลอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,240.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายภักดิ์ สงนุ้ย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรียา บุญน้อย
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 33,910.26 บาท (สามหมื่นสามพันเก้าร้อยสิบบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรียา บุญน้อยนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมลิวัลย์ เมืองทองกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร เพ็งช่วยผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลมะกอกเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรนชัย ตั้งพูนผลวิวัฒน์นายกเทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50456670
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,240.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุบ้านปากคลอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปากคลอง บัญชีเลขที่ 018712645181
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรนชัย ตั้งพูนผลวิวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลมะกอกเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร เพ็งช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมจิตร เพ็งช่วยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน