กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยลึก

ที่ 14/2567
วันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก/ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยลึก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ห้วยลึก จำนวน 12,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ห้วยลึก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ห้วยลึก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวิณี บุนนาค
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 145,700.91 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ พุทธศุกรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาางสาวภพิชญ์ศา อนุชาญผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก/ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประกิจ ทองปี้หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมิตร แก้วประดิษฐ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ห้วยลึก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 016972558257
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมิตร แก้วประดิษฐ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก

ลงชื่อ
 
(
นายประกิจ ทองปี้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ พุทธศุกรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน