กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ

ที่ 8/2567
วันที่ 29 มีนาคม 2567

เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนตำบลเอราวัณ ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ จำนวน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,400.00 บาท (สองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวโนร์ไอดา เจ๊ะโก๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมมัดนูร มามะ
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 211,739.71 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะ สะมะแอเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมมัดนูร มามะเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอวิรุทธ์ ยาเซ็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41250770
ลงวันที่ 1 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 2,400.00 บาท (สองพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวโนร์ไอดา เจ๊ะโก๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา แว้ง บัญชีเลขที่ 018552823325
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอวิรุทธ์ ยาเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนร์ไอดา เจ๊ะโก๊ะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(นางนิภาพร ลอดิง)ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน