กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี

ที่ 02/2567
วันที่ 25 มกราคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนฯ จำนวน 53,533.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันห้าร้อยสามสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,600.00 บาท (สามพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขากองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญารัตน์ เพ็ชรเพ็ง
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 372,703.60 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญารัตน์ เพ็ชรเพ็งนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูล กวางทะวายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวาณิชย์ แซ่ลิ่มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,600.00 บาท (สามพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุนฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาวง บัญชีเลขที่ 010852715709
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์แพร ศรีหมอก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษา รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนองผู้ช่วยเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน