กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเปียะ

ที่ 67-L5175-02-03
วันที่ 1 เมษายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเปียะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเปียะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายบ้านควนหัวช้าง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักสุขภาพ จำนวน 9,960.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,960.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ ประสมสุข
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 231,252.02 บาท (สองแสนสามหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าสิบสองบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพัชนี สุวรรณปราการหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,960.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพัชนี สุวรรณปราการหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเปียะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,960.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ แก้วพิมลรองปลัดอบต.ปฏิบัติราชการแทน ปลัด อบต.ลองเปียะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,960.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม บุษบงค์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,960.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มรักสุขภาพ ม.6 บ้านควนหัวช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862712342
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม บุษบงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ ประสมสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและส่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,960.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,960.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพัชนี สุวรรณปราการหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน