กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าธง

ที่ 010/2567
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าธง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ค้นหาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.บ้านจารังตาดง จำนวน 17,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.บ้านจารังตาดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.ท่าธง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมลฑิรา สายวารี
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 369,655.18 บาท (สามแสนหกหมื่นเก้าพันหกร้อยห้าสิบห้าบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอฮำมาด เจะนิหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอฮำมาด เจะนิหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอฮำมาด เจะนิหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรี วาแมดีซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.ท่าธง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702928
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอฮำมาด เจะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรี วาแมดีซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรูวัยดา เด็นหะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัสม๊ะ ฮาแว
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอฮำมาด เจะนิหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน