กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บองอ

ที่ กท.บองอ 006/2567
วันที่ 2 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบองอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บองอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ส่งเสริมสุขภาพหญิงวัยเจริญพันธุ์ อารมณ์ดี สุขภาพดี ประจำปี ๒๕๖๗ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบองอ อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส จำนวน 48,690.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบองอ อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,690.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรอซีตา สอเหาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซาน มะดีเย๊าะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,372,240.84 บาท (หนึ่งล้านสามแสนเจ็ดหมื่นสองพันสองร้อยสี่สิบบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบต.บองอ รก.แทนปลัดอบต.บองอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบบต.บองอ รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบต.บองอ รก.แทนปลัดอบต.บองอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนอร์อาลัม หะยีหมัดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,690.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบองอ อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 255-2-59840-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนอร์อาลัม หะยีหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัด อบต.บองอ รก.แทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน