กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย

ที่ 04/2567
วันที่ 4 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุด้วยภูมิปัญญาไทย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านลำชิง จำนวน 29,565.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านลำชิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,565.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเพชรี ทองมณี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา ทองเส็บ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 596,731.14 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นหกพันเจ็ดร้อยสามสิบเอ็ดบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรีรัตน์ อัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,565.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีลักษณ์ ตั่นหุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิพงศ์ อนุสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล สายทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,565.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาทวี บัญชีเลขที่ 017342645594
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล สายทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชวนพิศ แก้วเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. คลองทราย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,565.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา ทองเส็บนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน