กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะยิไร

ที่ 6/2567
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะยิไร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้เรื่องวัคซีนเพื่อพัฒนาการสมวัย รพ.สต.บ้านน้ำใส ต.ลุโบะยิไร ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านน้ำใส จำนวน 26,700.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านน้ำใส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,700.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมัสกะห์ บือราเฮง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาอีลล์ เหตุ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,502,920.99 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนสองพันเก้าร้อยยี่สิบบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซนับ เตาะสาตูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลา ประทุมเทศผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอูเซ็ง สะอะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัด อบต.ลุโบะยิไร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร มากแสงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 30273007 ธนาคาร ธกส.
ลงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 26,700.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านน้ำใส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112639340
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร มากแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลา ประทุมเทศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสกะห์ บือราเฮง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลา ประทุมเทศผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน