กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะยิไร

ที่ 13/2567
วันที่ 18 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะยิไร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนบ้านบาลูกาตือเงาห่างไกลบุหรี่และยาเสพติดอื่นๆ หมู่ที่ 1 ตำบลลุโบะยิไร อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเยาวชนบ้านบาลูกาตือเงาะ จำนวน 38,100.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเยาวชนบ้านบาลูกาตือเงาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,100.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮัมดาน แซะเซ็ง และนายอิสมาแอ สาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาอีลล์ เหตุ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 988,500.99 บาท (เก้าแสนแปดหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซนับ เตาะสาตูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลา ประทุมเทศผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอูเซ็ง สะอะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัด อบต.ลุโบะยิไร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร มากแสงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 30273013
ลงวันที่ 18 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 38,100.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมเยาวชนบ้านบาลูกาตือเงาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112639340
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร มากแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะยิไร

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลา ประทุมเทศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮัมดาน แซะเซ็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ สาและ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลา ประทุมเทศผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน