กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร

ที่ 3/2567
วันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลต้นไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในเขตเทศบาลตำบลต้นไทร ตามนโยบายชราธิวาส ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสวัสดิการสังคม จำนวน 123,380.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสวัสดิการสังคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 123,380.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววรรณสุนัยดา มะลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณสุนัยดา มะลี
)
หัวหน้าฝ่ายพัฒนาชุมชน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 189,581.85 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเก้าพันห้าร้อยแปดสิบเอ็ดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัสเมาะ หะยีมะมิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 123,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัสเมาะ หะยีมะมิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลต้นไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 123,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซารีพะห์ ต่วนเพ็งปลัดเทศบาลตำบลต้นไทร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 123,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาทิตย์ เบญจมาพรนายกเทศมนตรีตำบลต้นไทร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 123,380.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสวัสดิการสังคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา บาเจาะ บัญชีเลขที่ 010552948343
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาทิตย์ เบญจมาพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลต้นไทร

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษดา วงศ์ภูวรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 123,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณสุนัยดา มะลี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 123,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัสเมาะ หะยีมะมิงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน