กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะจัน

ที่ 5/2567
วันที่ 4 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะจัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุน สปสช.อบต.เกาะจัน ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.เกาะจัน จำนวน 66,500.00 บาท (หกหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.เกาะจัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,450.00 บาท (หกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูฮำหมัดฟิกรีย์ ซีนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
น.ส.นูรไอนี ดือเระ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 395,760.54 บาท (สามแสนเก้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดฟิกรีย์ ซีนาหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวาร์ดา บือราเฮงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดฟิกรีย์ ซีนาหัวหน้าสำนักปลัดรักษาราชการแทนปลัดอบต.เกาะจัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิเฮ็ง นิกะจินายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,450.00 บาท (หกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนูรไอนี ดือเระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112640022
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิเฮ็ง นิกะจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน

ลงชื่อ
 
(
นางวาร์ดา บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาอีซาร์ เจะและเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน