กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาแดง

ที่ 7/2567
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาแดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคนเขาแดงร่วมใจ บริโภคอาหารปลอดภัย ใส่ใจสุขภาพ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลถ้ำตลอด จำนวน 21,310.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลถ้ำตลอด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,310.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจำนงค์ จันทร์อินทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ถิระรัตน์
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 822,019.69 บาท (แปดแสนสองหมื่นสองพันสิบเก้าบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมูรณี สาแลแมนักวิชาการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประสาน ไชยศิริผอ.กองช่าง รรท. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาแดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ คงพูลรองปลัด อบต. รรท. ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาแดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิ ศรีทวีวัฒน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาแดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,310.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโครงการประกันสุขภาพ สอ.บ้านถ้ำตลอด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992029808
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิ ศรีทวีวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาแดง

ลงชื่อ
 
(
นายประสาน ไชยศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองช่าง รรท. ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประสาน ไชยศิริผอ.กองช่าง รรท. ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน