กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโร๊ะ

ที่ 13/2567
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.บาโร๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโร๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแปรงทุกวัน ฟันแข็งแรง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนราษฎร์อุทิศ (ปูแล) จำนวน 18,890.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนราษฎร์อุทิศ (ปูแล) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,890.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ผู้อำนวยการโรงเรียนราษฎร์อุทิศ (ปูแล) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
หน.ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 600,329.69 บาท (หกแสนสามร้อยยี่สิบเก้าบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนวก.การเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บาโร๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเมธาวี ทิพย์มณเฑียรปลัด อบต.บาโร๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซิ ทาเนาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโร๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,890.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโร๊ะ โรงเรียนราษฎร์อุทิศ (ปูแล) บัญชีเลขที่ 9330420672
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหา บัญชีเลขที่ 013612421839
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซิ ทาเนาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโร๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หน.ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนวก.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน