กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูเต่า

ที่ 11/2567
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูเต่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ให้ความรู้และเฝ้าระวังกิจการร้านจำหน่ายอาหาร แผงลอยจำหน่ายอาหาร โรงอาหาร ตลาด และร้านชำ เพื่อผู้บริโภคปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลคูเต่า จำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลคูเต่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลคูเต่า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววารุจี จุลนวล
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,176,577.44 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหกพันห้าร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาภา ดำสองสีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 70,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางตรีทิพยนิภา แก้วฉิมพลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 70,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชาญ พีรสุขประเสริฐปลัดเทศบาลตำบลคูเต่า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 70,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายย๊ะย่า ศรีอาหมัดนายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลคูเต่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดใหญ่ บัญชีเลขที่ 010342830680
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายย๊ะย่า ศรีอาหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า

ลงชื่อ
 
(
นางสาววารุจี จุลนวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 70,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 70,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิวิสนา ทองบุญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน