กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาวิเศษ

ที่ 19/2567
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.เขาวิเศษ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาวิเศษ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนำร่องจัดตั้งสถานีสุขภาพชุมชน (Health Station) ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองคล้า จำนวน 55,850.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองคล้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,850.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหนองคล้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 843,470.94 บาท (แปดแสนสี่หมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจรรยา อินเรืองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศรีฎา จันทร์ประเวชหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาวิเศษ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมานะนันท์ ศรีจันทร์ทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาวิเศษ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง หนูเนื่องนายก อบต.เขาวิเศษ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 55,850.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ(สอบ.หนองคล้า)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารธกส. สาขาเขาวิเศษ บัญชีเลขที่ 018492840461
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง หนูเนื่อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.เขาวิเศษ

ลงชื่อ
 
(
นางศรีฎา จันทร์ประเวช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศรีฎา จันทร์ประเวชประธานอนุกรรมการชุดที่ 2 (ด้านการเงินบัญชีและพัสดุ)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน