กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม

ที่ 23
วันที่ 29 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังโรคในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสาลีฮะห์ ดาโอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
จ่าเอกนภดล อุนตรีจันทร์
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 126,876.75 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหกพันแปดร้อยเจ็ดสิบหกบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
จ.อ.นภดล อุนตรีจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิอิตีซัน สะมะแอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ.อ.นภดล อุนตรีจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสัน ซาหีมซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51629836
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคาร ธ.ก.ส. สาขา จะนะ บัญชีเลขที่ 014862762533
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสัน ซาหีมซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลีฮะห์ ดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลีฮะห์ ดาโอะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสกสัน ซาหีมซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน