กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 10/2567
วันที่ 25 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้เบื้องต้นในการช่วยฟื้นคืนชีพและการใช้เครื่อง AED ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ จำนวน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอำนวย นวลแก้ว นางสาวสิริยา จิตบุญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 243,663.98 บาท (สองแสนสี่หมื่นสามพันหกร้อยหกสิบสามบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสวก พลหลาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ศิริพันธ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52058175
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572535603
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ศิริพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย นวลแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริยา จิตบุญ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. นายอำนวย นวลแก้ว 2. นางสาวสิริยา จิตบุญ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน