กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา

ที่ 10/2567
วันที่ 4 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงค้นหาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ชุมชนร่วมใจ เทศบาลตำบลลำภูรา อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนร่วมใจ จำนวน 14,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนร่วมใจ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนิภา เจนจริยานนท์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา เชยชื่นจิตร
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 678,215.15 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสองร้อยสิบห้าบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวารินทิพย์ หนูสังข์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปัฐมาวรรณ ฟ้องโหยหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำราญ คงพลปลัดเทศบาลตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนิสา วินสนนายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ชุมชนร่วมใจ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572949076
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนิสา วินสน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลลำภูรา

ลงชื่อ
 
(
นางปัฐมาวรรณ ฟ้องโหย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารินทิพย์ หนูสังข์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน