กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จำป่าหวาย

ที่ DL32432567008
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2024

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จำป่าหวาย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมการทำกิจกรรมทางกายผู้สูงอายุ โดยใช้กิจกรรมกีฬาและนันทนาการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลจำป่าหวาย จำนวน 22,260.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลจำป่าหวาย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,260.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุตำบลจำป่าหวาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางคุณัญญา ช่วยค้ำชู
)
อนุกรรมการด้านการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 643,216.41 บาท (หกแสนสี่หมื่นสามพันสองร้อยสิบหกบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
น.ส.เกษรินร์ อัคนิตถินอนุกรรมการด้านการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรอารีย์ เสมอเชื้อผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรศ์ โตสวัสดิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจำป่าหวาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุทัย วิรัตน์เกษมผู้บริหารท้องถิ่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28790237
ลงวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2024
จำนวนเงิน 22,260.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลจำป่าหวาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแม่ต๋ำ บัญชีเลขที่ 019722906970
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุทัย วิรัตน์เกษม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้บริหารท้องถิ่น

ลงชื่อ
 
(
นางพรอารีย์ เสมอเชื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.อ.วีระศักดิ์ วงศ์ขัติย์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายลา พูลคำ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางคุณัญญา ช่วยค้ำชูอนุกรรมการด้านการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน