กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประกอบ

ที่ 1/2567
วันที่ 5 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประกอบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนบำบัดยาเสพติด ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 (CBTx) องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ จำนวน 85,000.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 85,000.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวธนัชชา โชติพนัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา เพชรประกอบ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 877,575.48 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 85,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 85,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา โชติพนังปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 85,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะหมัด และสานายกองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 39080709
ลงวันที่ 5 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 85,000.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะท้อน บัญชีเลขที่ 017342639139
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอะหมัด และสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา โชติพนัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 85,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 85,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน