กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากแจ่ม

ที่ 66-L1536-2-004
วันที่ 6 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.ปากแจ่ม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากแจ่ม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยห่างไกลยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่ามมะปราง จำนวน 5,965.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านท่ามมะปราง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,965.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนพวรรณ กิ้มเท่ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางลาวัลย์ สมบัติ
)
นักจัดการงานทั่วไป ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 405,467.08 บาท (สี่แสนห้าพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,965.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปากแจ่ม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,965.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา สายเมธาปลัด อบต.ปากแจ่ม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,965.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ทองขาวนายก อบต.ปากแจ่ม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,965.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงการศึกษาโรงเรียนบ้านท่ามะปราง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 357-2-9465-6
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ทองขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ปากแจ่ม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,965.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,965.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน