กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งค่าย

ที่ 15/2567
วันที่ 29 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งค่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายลดเสี่ยงโรคเรื้อรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่7 จำนวน 19,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่7 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมณฑา สุนทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา ชูเกื้อ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 491,307.77 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเจ็ดบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวรรณ รักทองหล่อนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวรรณ รักทองหล่อรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสรพล จินาอุปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ สะดะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.หมู่ที่ 7 (สปสช)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572535718
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ สะดะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย

ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา ชูเกื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑา สุนทร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางฉัตรมณี รักษศรี
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเรไร พลแสงเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน