กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปียน

ที่ 2/2567
วันที่ 7 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปียน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพ อสม.และคณะกรรมการ สปสช. ตำบลเปียน ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.เปียน จำนวน 97,600.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.เปียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 97,600.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1. นายย๊ะยา เลาะดีเยาะ 2. นางสาวรอบีย๊ะ เง๊าะหมะ 3. นางผกาวรรณ ไชยเต็มปล้อง 4. นายชัยธร สาและสา 5. น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอารีย วานิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 502,011.08 บาท (ห้าแสนสองพันสิบเอ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา สุวรรณคีรีเจ้าพนักงานธุระการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 97,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี เลาะดีเยาะรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 97,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี เลาะดีเยาะรองปลัด อบต. รักษาาราชการแทน ปลัด อบต.เปียน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 97,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอามะ ยีเร็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเปียน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49879543
ลงวันที่
จำนวนเงิน 97,600.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.เปียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/สะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992029824
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอามะ ยีเร็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเปียน

ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ วานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 97,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายย๊ะยา เลาะดีเยาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอบีย๊ะ เง๊าะหมะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 97,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา สุวรรณคีรีเจ้าพนักงานธุระการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน