กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งค่าย

ที่ 22/2567
วันที่ 29 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งค่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความรู้การป้องกันการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เอชไอวี (HIV.) โรงเรียนตรังรังสฤษฎ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนตรังรังสฤษฎ์ จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนตรังรังสฤษฎ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายจักรพงษ์ ทองประดับ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา ชูเกื้อ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 342,817.77 บาท (สามแสนสี่หมื่นสองพันแปดร้อยสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวรรณ รักทองหล่อนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวรรณ รักทองหล่อรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสรพล จินาอุปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ สะดะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนค่าใช้จ่ายรายหัว ตรังรังสฤษฎ์ (เงินงบประมาณ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572535718
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ สะดะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งค่าย

ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา ชูเกื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ ทองประดับ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเรไร พลแสงเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน