กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด

ที่ 003
วันที่ 14 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.น้ำผุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเพื่อลดโรคแทรกซ้อน ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งไหม้ หมู่ที่ 1 ตำบลน้ำผุด จำนวน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งไหม้ หมู่ที่ 1 ตำบลน้ำผุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเต็มศิริ ขุนยงค์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สำเร
)
กรรมการและเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 905,864.83 บาท (เก้าแสนห้าพันแปดร้อยหกสิบสี่บาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารมณ์ แซ่เจานักวิชาการการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารมณ์ แซ่เจานักวิชาการการเงินและบัญชี รักษาราชแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.น้ำผุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สำเรรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ศิริสมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านทุ่งไหม้ ( โครงการประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า )
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขา มะนัง บัญชีเลขที่ 011752466474
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ศิริสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด

ลงชื่อ
 
(
นายวิทวัส ศรีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารมณ์ แซ่เจานักวิชาการการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน