กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด

ที่ 004
วันที่ 5 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.น้ำผุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายเพื่อป้องกันโรค ประจำปี2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.น้ำผุด จำนวน 61,046.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสี่สิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.น้ำผุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 61,046.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสี่สิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต. น้ำผุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สำเร
)
กรรมการและเลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 701,636.83 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งพันหกร้อยสามสิบหกบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารมณ์ แซ่เจานักวิชาการการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 61,046.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารมณ์ แซ่เจานักวิชาการการเงินและบัญชี รักษาราชแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.น้ำผุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 61,046.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สำเรรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 61,046.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ศิริสมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 61,046.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสี่สิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขา มะนัง บัญชีเลขที่ 011752466474
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ศิริสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด

ลงชื่อ
 
(
นายวิทวัส ศรีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 61,046.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 61,046.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารมณ์ แซ่เจานักวิชาการการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน