กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูยู

ที่ 10/2567
วันที่ 22 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูยู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ชีวีมีสุข ม.1 บ้านเกาะยาว ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ 1 บ้านเกาะยาว จำนวน 11,810.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ 1 บ้านเกาะยาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,810.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมัจฉา หมานสัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสา
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 64,423.29 บาท (หกหมื่นสี่พันสี่ร้อยยี่สิบสามบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดชุกรี บุกโลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสากรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิศักดิ์ เตะปูยูนายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,810.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ หมู่ 1 บ้านเกาะยาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา สตูล บัญชีเลขที่ 010752514396
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิศักดิ์ เตะปูยู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยู

ลงชื่อ
 
(
นายซาฟีอี กาสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดชุกรี บุกโลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน