กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองลุ

ที่ ฎ.(น) 2/2567
วันที่ 18 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองลุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองลุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคลองลุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองลุ จำนวน 54,792.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเก้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองลุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,800.00 บาท (สี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชัยวัฒ ดำไฝ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางหทัยทิพย์ ไชยโยธา
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ/ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 370,512.25 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นห้าร้อยสิบสองบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยวัฒ ดำไฝหัวหน้าสำนักปลัดฯ/ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจำลอง ซ่อนขำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองลุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำมอน แสงรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองลุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ตั้นซ้ายประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองลุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,800.00 บาท (สี่พันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองลุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572407494
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ตั้นซ้าย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.คลองลุ

ลงชื่อ
 
(
นายชัยวัฒ ดำไฝ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจำลอง ซ่อนขำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน