กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร

ที่ 12/2567
วันที่ 21 มีนาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนบำบัดยาเสพติด (CBTx) ตำบลบ้านหาร ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้านอำเภอบางกล่ำ จำนวน 40,200.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้านอำเภอบางกล่ำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,200.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิมิตร หลวงชนา, นายชาลี สุวรรณชาตรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพัทธนันท์ รักแดง
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 50,900.49 บาท (ห้าหมื่นเก้าร้อยบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชานรินทร์ จันทรัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีย์ บุญรัศมีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ เพชรโชคปลัดเทศบาลตำบลบ้านหาร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวรรณ ตรีไวยนายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43534912
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,200.00 บาท (สี่หมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้านอำเภอบางกล่ำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร(ธกส.) สาขาบางกล่ำ บัญชีเลขที่ 010342838688
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุวรรณ ตรีไวย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีย์ บุญรัศมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิมิตร หลวงชนา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายชาลี สุวรรณชาตรี
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชานรินทร์ จันทรัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน