กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าช้าง

ที่ 059/2567
วันที่ 11 เมษายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ เฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคไข้เลือดออก ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านหนองจูด จำนวน 49,020.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านหนองจูด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,020.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายสุขภาพ อสม. หมู่ที่ 13 ตำบลท่าช้าง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลศิริ ศิริสงคราม
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 714,441.98 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยสี่สิบเอ็ดบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจมาพร เพชรกาญจน์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเธียรเมฆ ทัลวัลลิ์ปลัดเทศบาลตำบลท่าช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิทยา ทิพย์มณีนายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,020.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านหนองจูด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบางกล่ำ บัญชีเลขที่ 010342719636
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิทยา ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่าช้าง

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลศิริ ศิริสงคราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจมาพร เพชรกาญจน์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน