กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว

ที่ 008
วันที่ 22 เมษายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพในชุมชน เขตเทศบาลตำบลบางแก้ว ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางแก้ว จำนวน 17,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางแก้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวดารารัตน์ นาคเรือง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดารารัตน์ นาคเรือง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 215,418.09 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยสิบแปดบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขวัญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอดหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุธาสินี อินนุรักษ์ปลัดเทศบาลตำบลบางแก้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดำรงค์ ฮกกี่นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลบางแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 015452585847
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดำรงค์ ฮกกี่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน