กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปียน

ที่ 3/2567
วันที่ 26 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปียน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียน จำนวน 64,725.00 บาท (หกหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,725.00 บาท (หกหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวพาริเด๊าะ ยุโสะสะ ครูชำนาญการ ศพด.บ้านเปียน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอารีย วานิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 657,286.08 บาท (หกแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยแปดสิบหกบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา สุวรรณคีรีเจ้าพนักงานธุระการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี เลาะดีเยาะรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี เลาะดีเยาะรองปลัด อบต. รักษาาราชการแทน ปลัด อบต.เปียน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอามะ ยีเร็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเปียน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49879544
ลงวันที่
จำนวนเงิน 64,725.00 บาท (หกหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/สะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992029824
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอามะ ยีเร็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเปียน

ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ วานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาริเด๊าะ ยุโสะสะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา สุวรรณคีรีเจ้าพนักงานธุระการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน