กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก

ที่ 35/2567
วันที่ 26 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยสุขภาพดีได้รับวัคซีนครบตามวัย ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะเตงนอก จำนวน 23,700.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะเตงนอก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,700.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะเตงนอก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน แวหะยี
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,318,780.55 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหนึ่งหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยแปดสิบบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐยา ตาเละเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีอาวุโส
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิปลัดเทศบาลเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์นายกเทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49708754
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,700.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะเตงนอก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะลา บัญชีเลขที่ 010612836054
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน แวหะยีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าโครงการหนูน้อยสุขภาพดีได้รับวัคซีนครบตามวัย ปี 2567 เมื่อวันพุธ ที่ 7 กุมภาพันธ์ 2567
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน