กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่

ที่ 14/2567
วันที่ 22 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพในชุมชน ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านไร่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านไร่ จำนวน 25,010.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านไร่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,010.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอารีย์ สุวรรณโน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมโภช บุญฉลาด
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 379,527.19 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันห้าร้อยยี่สิบเจ็ดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา อุไรพันธ์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิราภรณ์ พรหมเทพนักวิชาการพัสดุชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี ธนกร บุญสิริธนาปลัดเทศบาลตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ รัตนพันธ์นายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43514795
ลงวันที่ 23 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 25,010.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านไร่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบ้านพรุ บัญชีเลขที่ 019862738700
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ รัตนพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ สุขรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา อุไรพันธ์นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน