กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกำ

ที่ 5/67
วันที่ 28 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.สะกำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม รณรงค์ป้องกันยาเสพติดเยาวชนกลุ่มเสี่ยงด้วยการออกกำลังกายห้วงเดือนรอมฎอน หมู่ 4 บ้านกำปงฆอเมาะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนตำบลสะกำ ม.4 บ้านกำปงฆอเมาะ จำนวน 19,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มเยาวชนตำบลสะกำ ม.4 บ้านกำปงฆอเมาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บูรฮัม ยูโซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ มะเก
)
นวก.สาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 159,179.56 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายซาอุดี สะรีรองปลัดอบต. ปฏิบัตราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกำ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮาน เจะสนิผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สะกำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาอุดี สะรีรองปลัด ปฏิบัติราชการแทนปลัดอบต.สะกำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวาสือเมาะ เงาะนายกอบต.สพะกำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มเยาวชนตำบลสะกำ ม.4 บ้านกำปงฆอเมาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112640161
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวาสือเมาะ เงาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกอบต.สพะกำ

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮาน เจะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูรฮัม ยูโซะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาสารียะ จูนิจพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน