กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ

ที่ 3/2567
วันที่ 9 เมษายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมหลักสูตรการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ตำบลควนสตอ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลควนโดน จำนวน 23,120.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลควนโดน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,120.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลควนโดน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนีย์ เละสัน
)
นักจัดการงานทั่วไป รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 693,455.81 บาท (หกแสนเก้าหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษกรรัตน์ นุ่งอาหลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษกรรัตน์ นุ่งอาหลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิดา ตันเจริญปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซะรี่ย์อะซีร นุ่งอาหลีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49299942
ลงวันที่ 9 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 23,120.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลควนโดน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012752326812
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซะรี่อะซีร นุ่งอาหลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษกรรัตน์ นุ่งอาหลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแพทย์ถนัด อาวารุลหัก
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาเรีย เกอากะนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน