กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ

ที่ 13/2567
วันที่ 3 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนบำบัดยาเสพติด ปี 2567 (CBTx) อำเภอระโนด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานสาธารณสุขอำเภอระโนด จำนวน 25,350.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานสาธารณสุขอำเภอระโนด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,350.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแหน่งน้อย สุขจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอนงค์ อินทรชุมนุม
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 92,070.11 บาท (เก้าหมื่นสองพันเจ็ดสิบบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสสุคนธ์ พันธุรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับหัวหน้าสำนักปลัด รก.ปลัดเทศบาลตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิรินายกเทศมนตรีตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,350.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอระโนด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาระโนด บัญชีเลขที่ 015342734276
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปากแตระ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสสุคนธ์ พันธุรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางแหน่งน้อย สุขจันทร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอนงค์ อินทรชุมนุมนักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน