กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ

ที่ 01/2567
วันที่ 22 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลปากแตระ จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลปากแตระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,930.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเนาวรัตน์ นวลพลับ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอนงค์ อินทรชุมนุม
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 465,930.11 บาท (สี่แสนหกหมื่นห้าพันเก้าร้อยสามสิบบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสสุคนธ์ พันธุรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับหัวหน้าสำนักปลัด รก.ปลัดเทศบาลตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิรินายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,930.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลปากแตระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาระโนด บัญชีเลขที่ 015342734276
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสสุคนธ์ พันธุรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอนงค์ อินทรชุมนุมนักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน