กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิตูมุดี

ที่ 11/2567
วันที่ 7 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิตูมุดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการณรงค์ต่อต้านยาเสพติดและสัมพันธ์ชุมชนในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนประตูโพธิ์วิทยา จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนประตูโพธิ์วิทยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาดัม ตะโละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศรีสุดา คงหนู
)
คณะทำงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 578,533.88 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นแปดพันห้าร้อยสามสิบสามบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนูรไอนี แวหะยีรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลฮาเล็ม หลงแดวานายกองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45042552
ลงวันที่ 7 พฤษภาคม 2567
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนประตูโพธิ์วิทยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะรัง บัญชีเลขที่ 010118153025
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลฮาเล็ม หลงแดวา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซากียะห์ หะยีแวฮามะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน